להכיר טוב יותר את מחלות הרשתית

למה אתם מוכרחים להכיר טוב יותר את מחלות הרשתית, מה ההבדל בין המחלות ומי נמצא בסיכון? ד"ר שירי שולמן, מנהלת מכון העיניים אסותא השלום, ופרופ' אלעד מויסייב, מנהל מחלקת העיניים במרכז הרפואי מאיר, מסבירים על המחלות שללא טיפול – עלולות להסתיים באובדן ראייה בלתי הפיך

המודעות לשמירה על אורח חיים בריא, תזונה טובה ופעילות גופנית הולכת וגוברת עם השנים, ובכל זאת יש דברים שאנו עדיין נוטים לקחת כמובן מאליו, כמו למשל הראייה שלנו. רובנו לא נצליח להיזכר מתי הייתה הפעם האחרונה שביקרנו אצל רופא או רופאת העיניים שלנו ומצד שני, אם נבחין בירידה בראייה, אם העולם יעשה פתאום מטושטש או כתמים יופיעו בשדה הראייה ויקשו עלינו לתפקד, כבר לא נוכל להתעלם, כי בלי החלון שלנו אל העולם – קשה מאוד להמשיך לחיות כרגיל.

הרשתית היא רקמה דקה ושקופה שנמצאת בחלק האחורי של העין ויש לה תפקיד חשוב מאוד ביכולת הראייה שלנו – היא קולטת את קרני האור החודרות דרך הקרנית והעדשה וממירה אותן לאותות עצביים. האותות נשלחים למוח, דרך עצבי הראייה, שם הם מתורגמים לתמונה. כשהרשתית אינה מתפקדת באופן תקין, כך גם 'איכות' התמונה שתתקבל בסופו של דבר תרד, למשל היא עשויה להיות מטושטשת, כתמים עשויים 'לצוף' בשדה הראייה וקווים ישרים יראו לנו לפתע מעוקלים. התופעות האלו יכולות להקשות על פעולות יום יומיות כמו קריאה, נהיגה, זיהוי פנים וכיוצא באלה. פגיעה בתפקוד הרשתית יכולה להגרם על ידי מחלות רשתית שונות, שלכל אחת מהן מאפיינים שונים. הגורם השכיח ביותר לאובדן ראייה בלתי הפיך מעל גיל 50 היא מחלת ניוון מקולרי גילי או AMD (Age-related Macular Degeneration). "במחלת AMD השכיחות עולה עם הגיל, היא קיימת בדרגות שונות אצל כ־10 אחוזים מבני 60 ומעלה ועד 30 אחוזים מבני 80 ומעלה", מסבירה ד״ר שירי שולמן, מנהלת מכון העיניים אסותא השלום ואחראית תחום עיניים ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים'.

מהי המשמעות של ניוון מקולרי גילי?

ד"ר שולמן: "הרשתית היא רקמה פעילה מאוד מבחינה מטבולית, כי כדי לבצע את תהליך עיבוד קרן האור יש צורך בהרבה חמצן וסוכר. התהליך צורך אנרגיה רבה ויש הצטברות של הרבה חומרי פסולת. מאחורי הרשתית יש שכבה שתפקידה לפנות את חומרי הפסולת הנוצרים בתהליך. במצבים שונים, אותה שכבה מתקשה בפינוי חומרי פסולת, ואלו שוקעים מתחת לרשתית. שלב זה הוא השלב הראשון של מחלת הניוון המקולרי, הנקרא 'AMD יבש'. כשהמחלה מתקדמת, המשקעים שהצטברו גורמים לפגיעה ברשתית, וכתגובה היא מצמיחה דרכה כלי דם לא תקינים, שלמעשה דולפים לרשתית. כך הרשתית, שאמורה להיות שקופה ונקייה כדי להעביר דרכה את האור, לא יכולה לתפקד כראוי".

מי עשוי לסבול מהמחלה?

ד"ר שולמן: "יכולת פינוי הפסולת מהרשתית יורדת עם הגיל, ולכן כשמה של המחלה, הגיל הוא גורם הסיכון העיקרי, אך ישנם עוד גורמים שעלולים לתרום להתפתחות המחלה: למשל עישון, שכן בתהליך העישון משתחררים רדיקלים חופשיים שעשויים גם הם להזיק לרשתית וכן נטייה גנטית".

מתי נבחין בפגיעה בראייה?

ד"ר שולמן: "בשלב היבש של המחלה, ברוב המקרים, כמעט ואין פגיעה משמעותית בראייה, למעט במקרים שבהם מלבד המשקעים יש פגיעה נוספת בחלקים מהרשתית שאינם מתפקדים, ואז תתכן למשל תלונה על קושי בקריאה. אם המחלה מתקדמת ל'שלב הרטוב', כשיש דליפה של דם ונוזלים לרשתית, הדבר יבוא לידי ביטוי בכתמים במרכז שדה הראייה, עיוותים, קשיי קריאה או קושי בזיהוי פנים".

ה־AMD היא אומנם מחלת הרשתית הנפוצה ביותר, אך ישנן מחלות רשתית נוספות שעשויות אף לפגוע גם באנשים צעירים, בגיל העבודה, שבאמצע החיים נדרשים להתמודד עם לקות ראייה, ובהן בצקת מקולרית סוכרתית או DME (Diabetic Macular Edema) וחסימת ורידי הרשתית או RVO (Retinal Vein Occlusion). "בעוד ש־AMD היא מחלת עיניים, DME ו־RVO הן למעשה תופעות הקשורות במחלות איסכמיות, כלומר מחלות שגורמות לירידה באספקת החמצן והדם לאיברים, שכן DME נגרמת מסוכרת ו־RVO לרוב קשורה ביתר לחץ דם. סוכרת ויתר לחץ דם הן מחלות נפוצות מאוד וגברים ונשים רבים אף סובלים משתי המחלות יחד", כך מסביר פרופ׳ אלעד מויסייב, מנהל מחלקת העיניים במרכז הרפואי מאיר.

איך סוכרת גורמת למחלת רשתית?

פרופ' מויסייב: "הסוכרת היא מחלה שפוגעת בכלי דם קטנים ויכולה לפגוע בכל אברי הגוף, אך שלוש המערכות שבהן הפגיעה היא המשמעותית ביותר הן הכליות, העצבים הפריפריים והעיניים – ובעיקר ברשתית העין, שהיא הרי רקמה עדינה ומלאה בכלי דם קטנים. כשהיא פוגעת בכלי הדם האלו היא עשויה להביא לשלל תופעות, וביניהן דימומים ברשתית, דימומים בזגוגית ואף להיפרדות רשתית, אולם התופעה הנפוצה והמשמעותית ביותר לראייה היא התפתחות של בצקת באזור המקולה שבמרכז הרשתית, שנגרמת עקב דליפת נוזלים מכלי הדם הפגועים שברשתית. בצקת כזו (DME) היא הסיבה העיקרית לירידה בראייה או בחדות הראייה בקרב חולי סוכרת".

אם כן, מהי מחלת RVO?

פרופ' מויסייב: "במחלת RVO נוצרת חסימה או בווריד שאחראי על ניקוז הדם מכל הרשתית (ואז המחלה מכונה Central retinal vein occlusion, או CRVO) או באחד מסעיפיו (ואז היא מכונה Branch retinal vein occlusion או BRVO). ברגע שיש חסימה של הווריד נוצרת איסכמיה, אם בחלק מהרשתית או בכולה. בעוד שב־DME מדובר בתהליך איטי שמתרחש לאורך זמן, ב־RVO חלה פגיעה חדה בחלק משדה הראייה וכן תתכן פגיעה בחדות הראייה, אם האזור שנפגע כולל את מרכז הראייה. בנוסף לכך, כמו שקורה בעין סוכרתית, מתפתחת בצקת מקולרית. גורם הסיכון העיקרי ל־RVO הוא כאמור יתר לחץ דם, וישנם גם גורמי סיכון נוספים כמו מחלת הגלאוקומה, נטייה לקרישיות יתר".

אבחון מוקדם וטיפול – שם המשחק

החיים עם לקות ראייה שנגרמה ממחלת רשתית אינם פשוטים. ככל שהפגיעה משמעותית יותר כך היא לוקחת מהאדם את עצמאותו ואת היכולת שלו לקיים אורח חיים מלא. "שם המשחק פה הוא זיהוי מוקדם. ככל שעובר יותר זמן ללא טיפול, הרשתית סובלת או נפגעת ופוטנציאל הראייה שלה נפגע, וזה נכון לכל מחלות הרשתית, שכן הרשתית מכילה תאים שלא מסוגלים להתחדש. התחלת טיפול בשלב מוקדם יכולה לסייע במניעת ניוון או הרס של התאים שמאוחר יותר כבר לא ניתן יהיה לטפל בהם", מסביר פרופ' מויסייב, וד"ר שולמן מוסיפה: "במחלת AMD, בשלב הרטוב של המחלה, ברגע שמתחילה דליפה של נוזל ודם לרשתית מתחיל תהליך ריפוי של הגוף דרך יצירת צלקת. אלא שצלקת היא נזק בלתי הפיך, והיכן שישנה צלקת הרשתית לא תתפקד".

אם בשלב הראשון של AMD לרוב לא מבחינים בפגיעה בראייה, איך מאבחנים אותה בזמן?

ד"ר שולמן: "אבחון בשלבים המוקדמים מתאפשר בבדיקות סקר, כל אדם מגיל 60 ומעלה, רצוי שילך לבצע בדיקת עיניים פעם בשנה, הכוללת הרחבת אישונים לבדיקת קרקעית העין. לעיתים יהיה צורך בבדיקות הדמיה נוספות כמו בדיקת OCT המאפשרת מיפוי של שכבות הרשתית באופן לא חודרני ובמהירות. יש מקרים שבהם כדאי להתחיל בבדיקות הסקר אפילו מוקדם יותר, כמו אנשים שיש להם AMD במשפחה או מעשנים, בשני המקרים הסיכון לחלות ב־AMD הוא פי כמה מהאוכלוסייה הכללית".

מתי מתחילים את הטיפול? ואיך?

ד"ר שולמן: "בשלב היבש של המחלה אפשר לטפל בתרכובות של ויטמינים ונוגדי חמצון שאמורים להפחית את הנזק לרשתית ואת הסיכון לעבור לשלב הרטוב, אך אבחון בשלב היבש מאפשר לנו לזהות שקיים סיכון ולשמור על המטופל מאוזן ככל האפשר. הטיפול עצמו מתחיל בשלב הרטוב. בשלב זה משתמשים בהזרקות לתוך העין באמצעות חומרים שתפקידם למנוע את צמיחת כלי הדם הלא תקינים. התרופות הללו נקראות 'נוגדי VEGF' משום שהן מנטרלות חלבון בגוף בשם VEGF שמופרש במצבים של חוסר חמצן ברקמה והוא שגורם לצמיחה של כלי דם לא תקינים. הטיפל כולל זריקה שניתנת דרך דופן העין לתוך חלל העין, בשלב הראשון על בסיס חודשי, עד שמגיעים למצב שבו הנוזלים נספגים, ואז אפשר להתחיל לרווח בין הזריקות לפי צורך. מדובר בטיפול שנמשך שנים שמטרתו למנוע מהמחלה להתקדם".

במקרה של DME ו־RVO, לצד האבחון המוקדם, שם המשחק הוא איזון – איזון הסוכר בגוף, לחץ הדם ושמירה על אורח חיים בריא. "בעולם המודרני הפכה הסוכרת למחלה מהשכיחות ביותר, ואומנם נוספו לנו בשנים האחרונות טיפולים טובים ובדיקות סקר ובכל זאת מספר האנשים שמתמודדים עם סוכרת רק הולך ועולה", מסביר פרופ' מויסייב. "DME, כמו מחלות עיניים סוכרתיות אחרות, עשויות להופיע אצל חולי סוכרת מכל סוג. בסוכרת נעורים, לדוגמה, נזקי סוכרת ברשתית יופיעו כמעט אצל כל החולים במהלך 20 שנים, כלומר מי שהחל לפתח את המחלה בשנות ה־20 לחייו, בגיל 40, גיל עבודה, כבר עלול להתמודד עם לקות ראייה. במקרה של RVO, הגורם סיכון העיקרי הוא כאמור לחץ דם גבוה, ומדובר גם כן במחלה נפוצה מאוד שרבים סובלים ממנה, גם בגילים צעירים. הבעיה היא שפעמים רבות דווקא בגילים האלו לא מזהים לחץ דם גבוה ולא הולכים להיבדק, ואז המחלה עשויה להתפספס".

איך מטפלים ב־DME ו־RVO?

פרופ' מויסייב: "בדומה למחלת AMD, גם כאן הטיפול הוא בהזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF, אלא שלעומת AMD, ישנה אפשרות נוספת לטיפול בסטרואידים. מדובר גם כן בטיפול בהזרקות שניתן בהליך דומה, אך במרווחים גדולים יותר של אחת לשלושה או ארבעה חודשים ובמקרים מסוימים גם שישה. "הטיפול בהזרקות לא אחת מעורר קושי, ואין ספק שטיפול זה מצריך ביקורים רבים במרפאה, אך חשוב להדגיש כי מדובר בטיפול יעיל מאוד, ואנחנו היום נמצאים במצב טוב בהרבה מזה שהיינו בו לפני 15 או 20 שנה, אז לא היה לנו כל כך מה להציע למטופלים אלה", טוען פרופ' מויסייב. "בסופו של דבר, בכל אחד מהטיפולים, חשוב מאוד לשמור על מעקבים תכופים והקפדה על הטיפול בזמן הנכון, שכן הבצקת היא בעיה כרונית ולא נקודתית, ויש לעקוב אחריה לאורך זמן", מסביר פרופ' מויסייב, שעוד מדגיש כי בכל אחת ממחלות הרשתית, בשנים הראשונות של הטיפול המצב יתייצב ואף עשוי לחול שיפור בראייה, אך כעבור כמה שנים היא עלולה לחזור לרדת. עם זאת, תחת טיפול ומעקב המטופל מרוויח שנים ארוכות שבהן הוא יכול לקיים אורח חיים תקין בראייה טובה. זאת ועוד, ישנם כיום מחקרים שונים הנמצאים בשלבים מתקדמים אשר בוחנים טיפולים ארוכי טווח שיאריכו את הזמן בין טיפול לטיפול, בתקווה שיעניקו עצמאות גדולה יותר למטופלים.

המידע נכון ליולי 2022