איך ומתי מאובחן ניוון מקולרי גילי

איך ומתי מאובחן ניוון מקולרי גילי (AMD), מדוע תוצאות טובות במחקרים של הטיפולים במחלה אינן תמיד נראות בשטח וכיצד אפשר לשמור על איכות חיי המטופלים?  ד"ר אוה פלטנר, מומחית למחלות הזגוגית והרשתית מהמרכז הרפואי שיבא, וסימה ארז בת ה־97 המתמודדת עם המחלה העינית, על החיים עם AMD

ניוון מקולרי גילי או AMD (Age-related Macular Degeneration), הוא הגורם המוביל לאובדן ראייה בקרב מבוגרים מעל גיל 65. בשלב הראשון של המחלה, המכונה 'השלב היבש', היא מתאפיינת בהצטברות משקעים ברשתית. לרוב המטופל או המטופלת לא יבחינו בהפרעה בראייה עד להתפתחות השלב השני של המחלה, 'השלב הרטוב'. שלב זה מתאפיין בגדילה של כלי דם שאינם תקינים ברשתית הגורמים לדלף של נוזלים, דימומים והרס שכבות הרשתית עד כדי אובדן הראייה.

"יום אחד, כששכבתי במיטה והבטתי החוצה אל הנוף, פתאום הבחנתי שהבניינים שאני רואה מהחלון קצת עקומים. זה לא מצא חן בעיניי", כך מתארת סימה ארז, כיום בת 97, את אחד מסימני המחלה האופייניים ל־AMD בשלב הרטוב. "מיד הוצאתי דף נייר שקיבלתי כמה שנים קודם לכן מרופאת העיניים שלי, שעליו מרובע משובץ משבצות קטנות. הבטתי במשבצות והן לא היו ישרות", היא מספרת. אותו מרובע משובץ הוא למעשה 'לוח אמסלר', שבו משורטטת מעין רשת קווים אנכיים ואופקיים היוצרים ריבועים, ובמרכזם נקודה שחורה. בשלב מתקדם של AMD עשויים הקווים להיראות מעוותים ועל גבי הרשת עשויים להופיע כתמים כהים.

כשסימה הבחינה שהקווים אינם ישרים מיד פנתה לקופת החולים ומשם לבית החולים, עד שהגיעה לטיפולה של ד"ר אוה פלטנר, שמלבד היותה הרופאה שלה בעשר השנים האחרונות, היא גם בת משפחתה של סימה, הנשואה לנכדה. ד"ר פלטנר, מומחית למחלות הזגוגית והרשתית ומנתחת רשתית במכון עיניים ע"ש גולדשלאגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מספרת כי ברוב המקרים, המטופלים מגיעים אליה לאחר שנשלחו על ידי רופא העיניים בקהילה או מחדר המיון, בתלונה על טשטוש בשדה הראייה המרכזי שמלווה בעיוות בראייה.

"אומנם אפשר לאתר ניוון של הרשתית הקשור בגיל גם בבדיקות העיניים השגרתיות בשלב מוקדם יותר, אך ברוב המקרים המטופלים פונים לטיפול כשהם כבר חווים ירידה חדה בראייה שמפריעה להם בצורה משמעותית, אז המחלה כבר התקדמה מהשלב היבש לשלב הרטוב. במקרים אלו נפנה את המטופלים לבצע גם צילומי OCT, בדיקת הדמיה שכיחה מאוד בתחום הרשתית המאפשרת לנו לא רק לאבחן את המחלה אלא גם את סוג המחלה ומאפייניה, ובהתאם לכך להתחיל בטיפול".

הטיפול הרווח כיום והיעיל ביותר הוא בזריקות שנוגדות את החומר המעודד צמיחה של כלי דם לא תקינים ברשתית, הנקרא VEGF או Vascular endothelial growth factor. "יש היום מגוון רחב של זריקות מסוג נוגדי VEGF. ברוב המקרים, בשלב ההתחלתי המטופל נדרש להגיע אחת לחודש לבית החולים או למרפאות שונות לקבל את הזריקות. לעיתים, לאחר תקופה מתחילת הטיפול ובהתאם לתוצאות הטיפול, אפשר יהיה לרווח את משך הזמן שבין זריקה לזריקה".

פער בין תוצאות המחקרים לעולם האמיתי

את הטיפול בזריקות החלה סימה מיד לאחר האבחון, בעין אחת מטופלת כבר כעשר שנים ובעין השנייה כשבע שנים, והיום היא נדרשת לזריקה כאחת לשלושה חודשים. "בהתחלה קצת פחדתי מהזריקות, אבל תודה לאל, לד"ר פלטנר ידי זהב, ואני לא מרגישה אותן. מה שהיה קשה יותר הוא להגיע בכל חודש, כי אני כבר לא כל כך צעירה. אבל התמדתי, הבנות שלי עזרו לי מאוד והיום יש לי גם מטפלת שעוזרת לי, כך שמעולם לא פספסתי זריקה. היום אני יכולה לראות טלוויזיה, לקרוא. לפעמים קצת קשה לי לקרוא את האותיות הקטנות אבל בסך הכול אני מרגישה שהזריקות האלו נתנו לי המון", היא מספרת. על פי ד"ר פלטנר, מדובר בטיפול קריטי, וחשוב שיתחיל כמה שיותר מוקדם מתחילת הופעת הסימפטומים והשינוי בראייה. "ככל שנתחיל מוקדם יותר, הסיכוי לשיפור, לשיקום ולשמירה על הראייה יעלה, ולכן עם כל הקושי, ההתמדה כאן חשובה מאוד,  כי בסופו של דבר הטיפול מאפשר למטופלים לשמור על איכות חיים טובה".

בעוד שהמחקרים השונים שבחנו את יעילות הטיפולים מסוג נוגדי VEGF הראו תוצאות יפות מאוד ויעילות גבוהה, כפי שגם מדווחת סימה, במקרים רבים מטופלים לא יצליחו להשיג את אותן תוצאות. כך, במחקר שפורסם ב־2020 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים Ophthalmology Retina, שהשווה בין תוצאות טיפולים שפורסמו במחקרים מבוקרים לבין תוצאות 'עולם אמיתי' בקרב כ־50 אלף מטופלים בארצות הברית, נמצא כי מטופלי AMD בעולם האמיתי קיבלו פחות זריקות מסוג נוגדי VEGF וחוו תוצאות פחות טובות ביחס למטופלים במחקרים שקיבלו זריקות בתדירות גבוהה.

הפער שעלה בין תוצאות המחקרים לבין תוצאות 'העולם האמיתי' נובע ככל הנראה מכמה סיבות, כפי שמסבירה ד"ר פלטנר:  "בדרך כלל מטופלים במחקר הם מטופלים 'נקיים' מאוד, כלומר הם מתמודדים עם מחלה ספציפית אחת שנחקרת, בעוד שבעולם האמיתי המטופלים מתמודדים עם מחלות עיניות נוספות. לא אחת נעשית חלוקה בין המטופלים בניתוח הסטטיסטיקות ומוצגים נתונים של קבוצה אחת ולא אחרת. ובסופו של דבר, מטופלים במחקר מקבלים את התמיכה העוטפת של המחקר, מזכירים להם להגיע לביקורים ולהזרקות ולעיתים אף מסייעים להם בהגעה. התנאים האלו אינם תואמים למציאות, במציאות העול על המשפחה והמטופל כה גדול, שהם לא תמיד מצליחים להגיע לטיפול ולהתמיד בו. בנוסף, העומס קיים גם על המערכת, שנדרשת לכמות גדולה של ביקורים והזרקות שלא תמיד היא יכולה לספק, מה שמביא לא אחת לדחיית התורים ולפגיעה במענה הטיפולי", מסבירה ד"ר פלטנר. "סימה התמידה בטיפול בין היתר בזכות התמיכה שקיבלה מהמשפחה וכן ההבנה שלה כמה הטיפול נחוץ עבורה. אבל העובדה היא שבמקרים רבים אין למבוגר את התמיכה המספקת כדי להגיע לבדיקות ולזריקות אחת לחודש. אני רואה את המקרים האלה גם אצלי במרפאה ובבית החולים, כשלעיתים לא רחוקות מטופלים מפספסים הזרקות או לא מגיעים בתדירות הנדרשת", מספרת ד"ר פלטנר. "בסופו של דבר, רוב המטופלים אולי מצליחים לשמור על המצב הקיים, אך הם לא יצליחו להשיג שיפור בראייה כפי שנראה בתוצאות המחקרים, ואצל חלקם חדות הראייה אף תרד, משום שהם אינם מצליחים להתמיד בטיפול. זה טיפול שבהחלט מייצר עול גדול מאוד על המטופל ועל המשפחה סביבו".

העתיד נמצא בטיפולים ארוכי טווח

אותו מחקר השוואתי מצביע על מה שמכונה בשפה המקצועית 'unmet need', כלומר תוצאות המחקרים שבחנו את יעילות טיפולי נוגדי ה־VEGF לא הביאו בחשבון את השפעת העומס הטיפולי הגבוה שנדרש בטיפול ל־AMD לצד העובדה שלרוב מדובר במטופלים מבוגרים שההתמדה בטיפול קשה להם אף יותר ביחס לצעירים מהם. כך למשל ישנן היום דרכים שונות שיכולות לסייע למטופלים להקפיד על הגעה לבדיקות ולטיפולים, כמו אפליקציות שונות או אפילו יומן הטלפון, אך כשמדובר במטופלים בגיל מבוגר, אפשרויות אלו הרבה פחות נגישות עבורם. "כדי להיות בטוחה שאני לא מפספסת את התורים, נעזרתי מאוד בבת שלי," מספרת סימה "היא דאגה להזכיר לי על כל ביקור וטיפול וגם רשמה את התאריכים בשבילי, כי אני הרי יכולה לשכוח". הקושי הוא לא רק לזכור מתי להגיע לבדיקות אלא שבמקרים רבים המטופל נדרש לכמה טיפולים בו־זמנית. "אומנם המחלה העינית מופיעה לרוב אחרי גיל 65, אך האוכלוסייה שמקבלת את הטיפולים האלו היא בחלקה הגדול בעשור השמיני והתשיעי לחייה, שבדרך כלל, לצד המחלה העינית, נדרשים להתמודדות עם מחלות נוספות, שדורשות התייחסות ומעקבים, כך שהם עשויים ללכת לאיבוד בתוך המבוך הזה של כל הבדיקות והטיפולים הרפואיים, וכאן למשפחה באמת יש תפקיד חשוב מאוד", מסבירה ד"ר פלטנר.

מענה לעומס הטיפולי יכול להיות גם במציאת דרכים להגדלת המרווחים שבין טיפול לטיפול, בטיפולים שנותנים מענה ארוך טווח. "אם במקום להגיע אחת לחודש, יוכלו מטופלים להגיע אחת לארבעה או חמישה חודשים, הדבר יהיה משמעותי מאוד לא רק עבורם אלא גם עבור המשפחה שלהם, וזה קרוב לוודאי יסייע בהתמדה בטיפול", מסבירה ד"ר פלטנר, ומספרת שישנם למעשה כבר כמה טיפולים ארוכי טווח כאלו שחלקם כבר בשימוש קליני וחלקם עדיין נחקרים. "המטרה העיקרית שלנו היא לשפר את איכות חיי המטופל, לא רק בשיפור הראייה אלא גם לאפשר להם כמה שפחות הזרקות, כמה שפחות ביקורים והגעה לרופא.ה או למרפאה. עם זאת יש לזכור כי לתרופות ותכשירים חדשים, בעלי יעילות גבוהה עשויות להיות גם תופעות לוואי. אלו לא תמיד מתגלות בשלב המחקר, אלא רק בשלב שבו התרופה כבר נמצאת בשימוש בהיקפים גדולים יותר. אך בהחלט ישנם היום טיפולים מבטיחים מאוד שנראה כי יוכלו לתת מענה לרוב המטופלים, בהגדלת המרווחים בין הטיפול תוך שמירה על אותה יעילות ובעלות פרופיל בטיחותי טוב, זה בעצם העתיד".

המידע נכון ליולי 2022